中医书友会第3988期每天一期，陪伴中医人成长
I导读：这篇文章主要让大家思考两个问题，发热和热邪的关系是什么？如何判断虚性发热（注意也可以是高热）？只要判断出虚性发热，便能掌握甘温除大热的应用指征。
甘温除大热的治疗体会
摘自《诊余集——赵恩俭医学论文（第一辑）》（1978）作者介绍：赵恩俭(1926~1999)，男，天津人，南开医院主任医师。曾从师于天津名医周雅南、李仲甫先生，毕业于天津国医学社。1946年在津开业行医。1954年任天津总院中医科医师、主治医师。1962年调南开医院先后任中医科主任、内科主任、急腹症研究所副所长、中医研究室主任等职，兼任天津中医学会副会长、南开区历届政协常委、农工民主党天津市委委员等。论著有《诊余积》《中医证候诊断治疗学》《伤寒论研究》等。部分学术经验已收入《全国著名中医学家的学术经验》《名老中医医话》等书。甘温除热法从理论上明确提出从临床上正式使用是由李东垣开始，典型方剂是著名的补中益气汤。
但在李东垣之前从很早就已经涉及这方面的问题了，如《内经》曾提出“劳者温之”，张机的《伤寒杂病论》第一个方剂“桂枝汤”就具有甘温除热的性质。王冰在素问注中曾精辟地论述了“龙火”问题(这个问题在后面谈)等等，所以亦可以认为李东垣的成就是在前人基础上的一个发展。李东垣生当元季，由于当时人民处于阶级压迫和民族矛盾的双重灾难下，再加上兵连祸结和自然灾害，生活非常困苦，大量的人口成为饥民和流民。在这些难民中流行一种疾病，貌似伤寒外感，但按伤寒外感法治疗非但无效而反加重，李东垣称这种病为“劳倦内伤”，立补中益气汤治疗取得了卓越的疗效。并著有《内外伤辨惑论》一书，成为医学领域中的新进展。
李东垣所谓劳倦内伤证，实际是在元气极虚的情况下所患的一种时疫，由于是时疫所以证候像外感，又由于元气极虚，所以外感证候都不典型，李东垣所辨以内伤外感实际是典型外感和虚人不典型外感的鉴别，这种病是以虚证为主时疫是次要的，所以用治伤寒的汗下等法反而加剧，而补中益气汤以补为主。但其中柴胡、升麻即能升举清阳，又是退热解毒的良药故能奏效。以后甘温除热遂成为治疗虚人发热证的典型方法。按现代的看法补中益气汤治疗虚性发热或虚性发热兼有轻度感染，两种情况都有效。临床上一般用补中益气汤治疗虚性发热主要是脾虚气虚发热，及虚人感邪。亦可能是邪衰正虚。但这两种都是以虚为主而邪是次要的，只有在这样的虚和邪的关系下才能使用甘温除热法。
甘温之药不但能除热，而且能除“大热”，李东垣说：“经曰：‘劳者温之，损者温之’，又云温能除大热，大忌苦寒之药损其脾胃……”(饮食劳倦所伤，始为热中论)。
甘温除大热之说，来自于王冰的“龙火之说”，王冰在《素问注》“至真要大论”、“微者逆之，甚者从之”下注说：“夫病之微小者，犹人火也(原文人误水)，遇草而焫，得木而燔，可以湿伏，可以水灭，故逆其性气以折之攻之。病之大甚者，尤龙火也，得湿而焰，遇水而燔，不知其性以水湿折之，适足以光焰诣天，物穷方止矣。识其性者，反常之理，以火逐之，则燔灼自消，焰光扑灭”。
王冰所说的大热是高烧的证候，但这高烧不是实证而是虚证，正如张景岳说的：“又有寒药治热病而热不愈反用参姜桂附八味丸之属而愈者，此即假热之病，以热从治之法也，亦所谓甘温除大热也。”(传忠录)
说明虚性发热不但可以形成一般发热，亦可以形成“大热”(高烧)，这个大热亦需要以甘温的方法治疗。甘温法所治的发热，只是治疗因虚而致的发热，否则错误是严重的，不但实证的大热误投甘温会造成很环的结果，就是实证的一般发热乃致于低热其结果亦会是严重的。大热证使用甘温补剂临床实践是很不容易掌握的，一有错误悔之莫及。主要在于辨证准确，病人虽有大热，但证候脉舌必显明确的气虚现象，或者愈用寒凉热愈炽盛等等，在使用甘温除热法后如果对证是即刻见效的，如用后发热不减，则必有错误，决不可继续使用。
另外古人对这一法则亦有过分强调的缺点，如王冰“龙火论”就给人一种凡是大热证必须用温补法的印象，又如金元时期，一些人的说法往往亦有语病，如李东垣曾说：火与元气不两立，一胜则一负”，好像凡是火证必然元气虚，必然要用补药，这些提法都不无可商确之外。如果不从临床辨证上分清虚实，则或者虚热不敢补，或者实证误补之都会造成恶劣后果。
发热是一个证候，可以因为热邪而出现，但亦可因为其他原因而出现，热邪发热应当用寒凉药，而其他原因的发热则应当治疗它的发热原因以解决发热的证候。
外感风、寒、燥、湿，内伤饮食、水湿、瘀血、痰饮、气滞、阴虚、阳虚、气虚、血虚等等都可致发热，这些一般在治疗上都要禁用或慎用寒凉药，某些时候即便用，亦是作为辅助，如以寒凉药为主就是错误的。这一点极易被人忽略，见到发热尤其是高热，首先想到的是清热，往往不考虑其他问题，亦是临床上常使治疗误入岐途的事情。劳倦内伤证需用甘湿除热法者误用寒凉药则其热愈炽，而其他原因的非热邪发热，使用寒凉药亦是有害无益的，如风寒在表之发热不用辛温解表而误投寒凉，表邪不解必致传经，瘀血顽痰作烧不予化瘀除痰，但予寒凉之剂亦致加重病情等等，总之，只有在明确了发热和热邪的关系，了解发热不见得等于热邪，在正确的辨证当中不为发热的表面现象，尤其是大热的表面现象所迷惑，才能正确的理解和使用甘温除热方法，同时亦会正确地使用其他非清热法的治疗发热方法。
袁淑芳，女，40岁，系青海省柴油机厂工作人员，病历号1313。
患者右上腹痛五、六年之久，曾有数次高烧、黄疸、便白等情况，经多方治疗稍好转，但疼痛不断，于76年5月3日来我院治疗，诊断为胆囊结石、胆辺结石待除外。考虑患者反复发作高烧，腹痛呕吐、黄疸、身体虚弱，故采用手术治疗。于5月12日行胆囊切除术、胆道探查术、奥狄氏括约肌成型术、T型管引流术，取出结石49块，每块约1 cm3左右。术后第四天即有十二指肠狭窄，通过不好，于6月2日行胃空肠吻合术，术后患者一般情况欠洼，体质弱，至6月6日开始发烧，体温在38℃—39℃以上，伴有大汗出。8日右下腹深部发现一脓肿，穿刺术后抽出臭脓汁约50毫升，并先后给患者使用庆大霉素、先锋霉素、氨基卞青霉素、多粘菌素、制霉菌素及激素氟美松等，以及中医中药清热解毒、通里攻下、行气消胀、活血化瘀、清热利湿等法，曾用双花、连翘、公英、地丁、红藤、栀子、木香、莱菔子、厚朴、枳壳、大黄、芒硝、桃仁、红花、赤芍、牛膝、薏米、竹茹、滑石、清夏等药。但患者体温不降，不能纳食，体弱，病情日趋重笃，体温仍在38°C～39℃之间。患者素体虚弱，刻下面赤神烦，汗出身灼热，不能进食，但无大渴引饮，二便不秘不涩，胸肤无满痛腹胀等症，无感染病灶已趋习平腹，而高热不退，诊脉虽数但重按少力，舌红绛但兼嫩而不干，上有黄苔，证属实热渐退而虚热内起，故进寒凉而发热弥甚，正王冰谓“龙火”之证。拟甘温除热之法，以补中益气汤加味。处方
柴胡五钱、升麻三钱、黄芪一两、白术三钱、党参一两、当归五钱、赤芍五钱、茵陈一两、陈皮三钱、甘草二钱、姜枣引。
患者服药三剂，热有降低趋势，汗出多，口渴，但不喜冷饮而喜热饮，且能进食，黄疸略减，体力精神较前好转，脉细少力，舌质红绛较前变浅，黄苔亦减少，说明适用甘温除热法治疗。其理由为：
一、服甘温补剂发热减轻；
二、多汗发热且喜热饮，发热而能食；
三、热证脉弱，用补剂后脉不转大数有力，反趋沉小；舌质绛苔黄反而减轻，
遂再进前方五剂后，于七月一日，体温已降至37°C，且每日进食较前增加2～3两，精神好，已能坐起，无明显不适感，五天后已能下地活动，于补气养血之基础上稍加活血药，原方加丹皮，减柴胡、升麻用量。此时肤腔引流液极少，全身情况好转，观察近一月后体温始终正常而出院。
•本文摘自《诊余集——赵恩俭医学论文（第一辑）》（1978）丨编者/李特 整理丨作者/赵恩俭 著，李特 整理•值班/王勤莉丨荐稿/居业丨排版/宋衢丨校对/王继华丨视觉/十三丨导读/依伊丨审核/居业。•本文版权归权利人所有。仅供学习交流，请勿随意试药。